в 1952 году составили и опубликовали «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM). Это была смелая попытка, но у справочника, как и у описываемых в нем пациентов, имелись, скажем так, проблемы. И первое, и второе издание руководства, выпущенное в 1968 году, были основаны исключительно на психоаналитических принципах Фрейда и, следовательно, не содержали биологических объяснений и надежных инструментов измерения.

Следует признать, что провести наблюдения и опросить пациентов о симптомах, а затем на их основе составить диагнозы — непростая задача. Да и критерии, перечисленные в DSM, были недостаточно ясно изложены, чтобы всегда приводить к одному и тому же выводу: два разных врача могли поставить два разных диагноза при обследовании одного и того же пациента. В последующих изданиях руководства предпринимались попытки исправить эту ситуацию, однако это непрерывный процесс. В настоящее время мы работаем с DSM-5-TR (пятое издание, текстовая редакция — если вам интересно, что это значит), выпущенным в 2022 году. Оно остается непреложным стандартом для психиатров при оценке и лечении пациентов.

Возможно, вы спросите, кто теперь составляет DSM? Ответ — рабочая группа, комитет экспертов различного профиля (клиницистов, психиатров и исследователей), созданный Американской психиатрической ассоциацией. В работе также участвуют консультанты и организации, и рабочая группа принимает отзывы общественности, но в основном именно эти ключевые члены отвечают за анализ современных исследований и соответствующую корректировку диагнозов. Я бы ни за какие деньги не согласилась стать частью этой рабочей группы — работа, похоже, кошмарная. (Впрочем, мне бы и не заплатили, там трудятся на добровольных началах.)

DSM несовершенно — как и мы

DSM выполняет невероятно важную для специалистов роль — дает объяснения болезненным или сложным психологическим переживаниям, что помогает наметить дальнейший план лечения, однако этот справочник далек от совершенства. И хотя рабочая группа старается, чтобы перечисленные в DSM расстройства соответствовали самым последним и научно обоснованным выводам, руководство всегда можно улучшить: как только выходит пересмотренное издание, и врачи, и пациенты начинают с нетерпением ждать нового, в котором объясняются их уникальные случаи.

Даже в самом руководстве признаётся, что его не следует считать единственной основой для планирования лечения. Тем не менее врачи используют его, во-первых, потому, что оно предлагает общий язык для понимания жалоб пациентов (это особенно полезно при консультациях с коллегами). Во-вторых, страховые компании требуют постановки диагноза, что, пожалуй, более важно. Если бы не эти моменты, возможно, мы бы не так сильно полагались на DSM. Поэтому, хотя оно необходимо и очень полезно, давайте также признаем некоторые его недостатки.

Как уже упоминалось, DSM не обладает высокой степенью взаимной согласованности — по сути, два врача, работая с одним и тем же пациентом, могут поставить два разных диагноза и, следовательно, предложить разные рекомендации по лечению. Это явная проблема. В то же время подобные ситуации в какой-то степени неизбежны, учитывая совпадение симптомов у многих расстройств.

DSM также не обладает достаточной достоверностью, а это означает, что диагнозы, к которым мы можем прийти, не всегда точны. Хотя у нас есть научно обоснованные способы определения расстройств, они основаны на стандартных отклонениях (колоколообразная кривая, которую вы можете помнить по школьным урокам построения диаграмм и графиков), из-за чего оказываются гораздо менее точными, чем, скажем, способ определения диабета, где есть конкретные показатели нормы. Мы точно знаем: если по результатам двух отдельных проб уровень сахара в крови натощак составляет 7 ммоль/л или выше, значит, у пациента диабет. Но насколько сильный и стойкий страх быть покинутым приводит к пограничному расстройству личности? Психические расстройства могут различаться по степени тяжести, и внимательное и тонкое понимание этого очень важно для постановки диагноза.

Однако DSM основано на медицинской модели, в которой симптомы или даже переживания классифицируются по отдельным категориям. Критики утверждают, что человеческое поведение и эмоции не вписываются в четко очерченные группы — нет естественных однозначных границ между психологическими расстройствами, которые, как правило, существуют в широком спектре. Классификация психологической проблемы с помощью единого термина полезна для определения направления лечения и получения страховой выплаты, но не позволяет нам определить, что вызвало проблему, какое лечение поможет и каков прогноз выздоровления.

Например, чтобы диагностировать тяжелое депрессивное расстройство, нужно выявить пять и более из девяти возможных признаков, среди которых бессонница, быстрая утомляемость и потеря аппетита. Эти критерии существуют в широком спектре и различаются по степени тяжести. Человек, который соответствует минимуму критериев и имеет легкие симптомы (звездочка на графике), будет выглядеть невероятно функциональным по сравнению с тем, кто соответствует всем девяти критериям и имеет серьезные симптомы (квадратик), но у обоих тяжелая депрессия. Видите, почему эти категории не являются универсальными и исчерпывающими определениями?

Не хотелось бы подливать масла в огонь, но странно, как два человека с одним и тем же расстройством могут иметь совершенно разные проявления этого заболевания. Поскольку в DSM-5-TR указаны девять признаков для определения тяжелого депрессивного расстройства, у двух людей может быть диагностировано одно и то же расстройство при практически не совпадающих симптомах. Один может целыми днями валяться в постели, не находить радости в жизни, терять вес из-за отсутствия аппетита и ненавидеть себя, в то время как другой чувствует себя взвинченным и раздражительным, испытывает трудности с концентрацией внимания, страдает от бессонницы и набирает вес из-за переедания. У обоих наблюдается подавленное настроение, но в целом их симптомы заметно отличаются друг от друга. Это важно запомнить: симптомы одного расстройства могут проявляться в весьма широком спектре. Человек с нарциссическим расстройством личности, который соответствует всем критериям и проявляет серьезные симптомы, будет вести себя совсем не так, как тот, кто соответствует минимуму критериев и имеет легкие проявления.

Наконец, и это самое важное для целей данной книги, DSM уже давно патологизирует нормальное поведение. Например, в действующем издании руководства упоминается диагноз «длительное расстройство горя» для людей, испытывающих заметные симптомы горя через год после потери. Для постановки такого диагноза пациенту необходимо проявлять только три из восьми признаков, среди которых, в частности, тоска по умершему, ощущение потери части себя, душевная боль или оцепенение, чувство одиночества. Но разве странно, что люди испытывают подобное, потеряв близкого? Такой диагноз позволяет скорбящим получить страховую выплату на лечение, но не означает, что у человека есть проблема или патология.

Это еще раз показывает, насколько важно четко понимать: цель DSM — помочь врачам изучить пациентов и составить план лечения. Даже если пациенты испытывают облегчение, относя себя к определенной категории или подбирая подходящий диагноз, этот ярлык не предназначен для объяснения всего, через что они проходят. Хотя диагнозы используются для понимания и